En France, l’organisation de l’Assurance maladie repose sur des principes de solidarité destinés à faciliter l’accès aux soins pour l’ensemble de la population. L’une des missions de l’Assurance Maladie est donc de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Pour cela, des dispositifs ont été mis en place, tels qu’OPTAM et OPTAM-CO. Mais tout le monde peut-il en bénéficier ? Nous faisons le point sur ce contrat d’accès aux soins.
Quelle est la définition de l’OPTAM – OPTAM CO ?
Peu connu du grand public, que signifie OPTAM ? Également appelée « dispositif de pratique tarifaire maîtrisée », l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) a été mise en place en 2017. Celle-ci est venue remplacer le Contrat d’accès aux soins (CAS), un contrat signé entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés exerçant en secteur 2. L’OPTAM vise à encadrer les dépassements d’honoraires et à faciliter la prise en charge par les complémentaires santé responsables. La signature d’un contrat OPTAM repose sur le volontariat du médecin, pour une durée d’un an renouvelable :
- le contrat OPTAM concerne les médecins spécialistes de secteur 2 ou conventionnés secteur 1 avant 2013 et pouvant exercer en secteur 2 ;
- le contrat OPTAM-CO concerne les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique de secteur 2.
Le médecin adhérent s’engage à respecter un objectif individuel de maîtrise des dépassements, calculé à partir de son activité antérieure. Cet objectif est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de l’activité des 3 dernières années.
Les bénéficiaires de la CSS ne supportent pas de dépassements d’honoraires lorsqu’ils consultent un professionnel conventionné, sur présentation de leur attestation.
Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?
Un médecin OPTAM s’engage à pratiquer des honoraires avec des dépassements maîtrisés. Ainsi, il ne devra pas dépasser son objectif individuel de dépassement d’honoraires, L’Assurance Maladie pratique en revanche le même taux de remboursement, à savoir 70 %, sauf pour les patients en CSS dont la prise en charge est intégrale.
| Médecin généraliste | Tarif de la consultation | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Conventionné secteur 1 | 30 € | 70 % |
| Conventionné secteur 2 adhérant à l’OPTAM | 60 € (par exemple) | 70 % |
| Conventionné secteur 2 non adhérent à l’OPTAM | Honoraires libres | 70 % |
Comment savoir si un médecin est OPTAM ? Il existe plusieurs façons pour savoir si un médecin a signé un contrat OPTAM :
- une liste des médecins adhérents à l’OPTAM est consultable sur le site Ameli ;
- Il est également possible de demander directement au médecin s’il a adhéré à l’OPTAM.
Classement des meilleures mutuelles OPTAM – NON OPTAM
Nous avons réalisé ci-dessous un classement des meilleurs contrats de complémentaire OPTAM & Non OPTAM actuellement sur le marché. Les critères pris en compte pour sa réalisation sont le prix des contrats, les garanties qui vous sont proposées et leurs niveaux.
Les prix affichés ont été calculés en fonction d’un profil type : 1 adulte 55 ans, avec d’importantes garanties médecins généralistes et spécialistes OPTAM ou Non OPTAM. Les offres affichées ci-dessous correspondent donc aux offres haut de gamme des assureurs :
NB : OPTAM / OPTAM-CO / DPTAM / CAS / CCAS ont quasiment la même signification.
| Notre avis | Devis | |
|---|---|---|
 | Très bon contrat Médecin chirurgien OPTAM : 775% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 400% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 775% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 400% BR Appel gratuit : 04 30 00 53 16 | À partir de 71 € par mois |
 | Excellent rapport garanties/prix Médecin chirurgien OPTAM : 500% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 500% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 500% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 480% BR Appel gratuit : 01 88 46 94 67 | À partir de 65 € par mois |
 | Excellent contrat et garanties flexibles Médecin chirurgien OPTAM : Illimité Médecin chirurgien non-OPTAM : 580% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 600% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 580% BR Appel gratuit : 01 88 46 94 67 | À partir de 57 € par mois |
 | Très bon rapport qualité/prix Médecin chirurgien OPTAM : 500% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 450% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 01 82 88 63 21 | À partir de 62 € par mois |
 | Assureur spécialiste des séniors Médecin chirurgien OPTAM : 350% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 300% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 01 82 88 63 21 | À partir de 69 € par mois |
 | Un des meilleurs rapport qualité/prix Médecin chirurgien OPTAM : 350% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 300% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 04 30 00 53 16 | À partir de 54 € par mois |
 | Excellent service client Médecin chirurgien OPTAM : 300% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 290% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 01 88 46 94 67 | À partir de 71 € par mois |
 | Très bon contrat Médecin chirurgien OPTAM : 400% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 350% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 01 88 46 94 67 | À partir de 63 € par mois |
 | Bon rapport garanties/prix Médecin chirurgien OPTAM : 400% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 300% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 400% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 350% BR Appel gratuit : 01 82 88 63 21 | À partir de 72 € par mois |
 | Bon contrat et service client disponible Médecin chirurgien OPTAM : 400% BR Médecin chirurgien non-OPTAM : 200% BR Généraliste et Spécialiste OPTAM : 300% BR Généraliste et Spécialiste non-OPTAM : 200% BR Appel gratuit : 04 30 00 53 16 | À partir de 74 € par mois |
Conventionné secteur 2 avec OPTAM : comment ça marche ?
Un médecin exerçant en secteur 2 peut fixer librement ses honoraires. En cas de tarifs supérieurs à ceux de la Sécurité sociale, le reste à charge devra être réglé par le patient et sa mutuelle. En revanche, si le médecin est conventionné secteur 2 OPTAM, il s’engage alors à maîtriser ses dépassements d’honoraires. Le remboursement de l’Assurance maladie (70%) reste calculé sur la base du tarif conventionnel.
Le médecin conventionné secteur 2 avec OPTAM-CO est soit chirurgien soit gynécologue-obstétricien. Contrairement à la convention OPTAM, les médecins spécialistes ne peuvent y adhérer qu’après avoir effectué un minimum de 50 actes. Consulter un médecin de secteur 2 adhérant OPTAM peut réduire le reste à charge lorsque les dépassements sont conformes aux engagements du dispositif.
Comment trouver un médecin adhérent OPTAM ?
Trouver un professionnel de santé pratiquant des honoraires maîtrisés à proximité de chez soi n’est pas toujours évident. C’est pourquoi le réseau OPTAM permet de bénéficier de consultations de médecins conventionnés secteur 2 à des tarifs plafonnés. Mais où trouver une liste des médecins OPTAM ?
Le moyen le plus rapide et accessible à tous est l’annuaire santé d’Ameli qui indique si le professionnel est adhérent à l’OPTAM. Il est alors possible d’effectuer des recherches selon la spécialité et la situation géographique. L’annuaire Santé d’Ameli permet d’identifier les médecins adhérents à l’OPTAM grâce à un filtre dédié indiquant les dépassements maîtrisés. La liste de médecins OPTAM est également disponible via l’application Ameli pour les smartphones. Vous pouvez également demander directement à votre médecin, en consultation ou par téléphone s’il est adhérent OPTAM.
Médecin OPTAM ou non OPTAM : quelle différence ?
La principale différence entre un médecin OPTAM ou non OPTAM est l’encadrement des frais de consultation. En effet, les médecins adhérents OPTAM en secteur 2 s’engagent à ne pas dépasser un certain montant de dépassement d’honoraires. Ce taux moyen de dépassement est calculé par l’Assurance Maladie en fonction de l’activité des 3 dernières années.
Ainsi, qu’il s’agisse d’un médecin OPTAM ou OPTAM-CO, la maîtrise des dépassements d’honoraires permet aux patients d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie et leur complémentaire santé. Dans le cadre d’une consultation avec un professionnel de santé non OPTAM, le reste à charge sera non seulement plus élevé, et pas forcément remboursé par la mutuelle. En effet, le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle santé est garanti si cela relève de l’OPTAM. Hors OPTAM, si votre mutuelle santé n’est pas un contrat responsable, le remboursement des dépassements d’honoraires n’est plus garanti.
FAQ
Quels sont les avantages de l’OPTAM pour les patients ?
L’OPTAM offre aux patients de nombreux avantages : des tarifs maîtrisés, un meilleur remboursement, un large choix de médecins. C’est un dispositif important pour garantir un accès aux soins de qualité pour tous.
Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?
Vous pouvez consulter l’annuaire santé d’Ameli. C’est le moyen le plus simple et accessible. Vous pouvez également demander directement à votre médecin. La liste des médecins OPTAM est régulièrement mise à jour. Il peut être utile de vérifier les informations en cas de doute.
Quelles sont les différences de remboursement entre un médecin OPTAM et un médecin non-OPTAM ?
OPTAM : tarifs maîtrisés, meilleur remboursement, reste à charge maîtrisé.
Non-OPTAM : tarifs libres, remboursement plus aléatoire, reste à charge potentiellement plus élevé.