{"id":17644,"date":"2016-06-28T16:57:17","date_gmt":"2016-06-28T15:57:17","guid":{"rendered":"http:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/?page_id=17644"},"modified":"2026-02-02T17:29:54","modified_gmt":"2026-02-02T16:29:54","slug":"a-quoi-ca-sert","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/guide-preprod.top-secret-rm.com\/guide\/mutuelle-sante\/a-quoi-ca-sert","title":{"rendered":"Mutuelle sant\u00e9 &#8211; \u00c0 quoi \u00e7a sert ?"},"content":{"rendered":"\n<h1 class=\"wp-block-heading\">\u00c0 quoi sert la mutuelle sant\u00e9 ?<\/h1>\n\n\n\n<p><strong>L&rsquo;assurance maladie d\u00e9finit un tarif de base pour chaque prestation de sant\u00e9. Ce tarif est appel\u00e9 \u00ab\u00a0base de remboursement\u00a0\u00bb (par exemple 23 \u20ac pour une consultation chez un g\u00e9n\u00e9raliste conventionn\u00e9). Le r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral prendra en charge un pourcentage de cette base appel\u00e9 \u00ab\u00a0taux de remboursement\u00a0\u00bb (par exemple 70 % de ces 23 \u20ac). Le reste \u00e0 charge, c&rsquo;est \u00e0 dire le diff\u00e9rentiel entre la base de remboursement et la prise en charge par la S\u00e9curit\u00e9 sociale est appel\u00e9 \u00ab\u00a0ticket mod\u00e9rateur\u00a0\u00bb (en l&rsquo;occurrence 23 \u20ac &#8211; 70 % de 23 \u20ac soit 6,90 \u20ac).<\/strong><\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><a href=\"https:\/\/guide.reassurez-moi.fr\/guide\/wp-content\/uploads\/2019\/06\/mutuelle-sante-base-remboursement.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"500\" height=\"309\" src=\"https:\/\/guide.reassurez-moi.fr\/guide\/wp-content\/uploads\/2019\/06\/mutuelle-sante-base-remboursement-500x309.jpg\" alt=\"mutuelle sante base remboursement\" class=\"wp-image-64506\"\/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p><strong>L&rsquo;assurance maladie intervient sur de nombreux postes mais de fa\u00e7ons in\u00e9gales selon les prestations.<\/strong> Le remboursement est toujours fonction de la base de remboursement d\u00e9finie et en aucun cas des frais r\u00e9ellement engag\u00e9s. Les postes les plus lourds tels que le dentaire ou l&rsquo;optique ne sont quasiment pas rembours\u00e9s. <br><br><strong>Pour exemple, la base de remboursement (BR) pour une monture de lunettes adulte est de 2,84 \u20ac<\/strong> et le taux de prise en charge de 60 %, le remboursement est donc plafonn\u00e9 \u00e0 1,70 \u20ac par monture. Les verres de lunettes sont aux rembours\u00e9s en fonction du d\u00e9faut de vision et la BR s&rsquo;\u00e9tend de 2,29 \u20ac \u00e0 39,48 \u20ac avec un taux de prise en charge de 60 % soit de 1,37 \u20ac \u00e0 23,69 \u20ac pour des verres qui co\u00fbtent au minimum 50 \u20ac\/verre selon la correction. Il est donc essentiel de prendre garde aux prestations annonc\u00e9es par votre mutuelle.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Que couvre\u00a0la mutuelle sant\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n<p>Certains frais ne sont jamais rembours\u00e9s par l\u2019Assurance maladie ni par la mutuelle, comme la\u00a0<strong><a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/franchise-medicale\">franchise m\u00e9dicale<\/a><\/strong>, dont le\u00a0<strong>montant en vigueur depuis le 31 mars 2024<\/strong>\u00a0m\u00e9rite d\u2019\u00eatre bien compris.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>La franchise m\u00e9dicale :<\/strong> elle s&rsquo;applique sur les bo\u00eetes de m\u00e9dicaments, les actes param\u00e9dicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonn\u00e9e \u00e0 50 \u20ac\/an (et 4\u20ac\/jour par professionnel de sant\u00e9).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>La participation forfaitaire de 2 ou 3 \u20ac :<\/strong> \u00e0 chaque consultation, examen ou analyse, un reste \u00e0 charge de 2 ou 3 \u20ac est impos\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Le forfait hospitalier :<\/strong> c&rsquo;est la participation de chacun aux frais d&rsquo;h\u00e9bergement entra\u00een\u00e9s par une hospitalisation : 20 \u20ac\/jour en h\u00f4pital ou clinique et 15 \u20ac\/jour dans un service\u00a0psychiatrique. L&rsquo;int\u00e9gralit\u00e9 du forfait journalier doit \u00eatre prise en charge par la mutuelle dans le cadre d&rsquo;hospitalisation m\u00e9dicale.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Le forfait de 18 \u20ac :<\/strong> un reste \u00e0 charge de 18 \u20ac est impos\u00e9 sur les actes m\u00e9dicaux lourds (+ de 120 \u20ac) et doit \u00eatre pris en charge par votre mutuelle dans le cadre des contrats dits \u00ab responsables \u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>M\u00e9decin traitant et parcours de soins<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><span style=\"line-height: 1.5;\"><strong>Il est n\u00e9cessaire de d\u00e9clarer un m\u00e9decin traitant afin d&rsquo;\u00eatre mieux rembours\u00e9 par le r\u00e9gime obligatoire. <\/strong>Le m\u00e9decin traitant coordonne les soins, oriente le patient dans son parcours de soins (mise en relation avec d&rsquo;autres profes<\/span>sionnels de sant\u00e9 : m\u00e9decins sp\u00e9cialistes, hospitaliers, etc.), g\u00e8re le dossier m\u00e9dical (centralise toutes les informations concernant les soins et l&rsquo;\u00e9tat de sant\u00e9).<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Certains sp\u00e9cialistes peuvent n\u00e9anmoins\u00a0\u00eatre consult\u00e9s directement (en dehors du parcours de soins) : gyn\u00e9cologue, ophtalmologue, psychiatre et stomatologue.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Les prestations prises en charge par la S\u00e9curit\u00e9 sociale<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Le sevrage tabagique : <\/strong>il est pris en charge \u00e0 hauteur de 50 \u20ac\/an\/b\u00e9n\u00e9ficiaire.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>La pilule du lendemain :<\/strong> prise en charge \u00e0 hauteur de 60 % du prix factur\u00e9 pour les adultes (sur prescription m\u00e9dicale) et gratuite pour les mineurs.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>La pr\u00e9vention buccodentaire :<\/strong> rendez-vous de pr\u00e9vention gratuits tous les 3 ans pour les enfants de 6 \u00e0 18 ans.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Le d\u00e9pistage :<\/strong> les femmes de 50 \u00e0 74 ans b\u00e9n\u00e9ficient d&rsquo;un examen de d\u00e9pistage du cancer du sein gratuit tous les 2 ans.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Les vaccins :<\/strong> la vaccination pour la rougeole, les oreillons et la rub\u00e9ole est gratuite pour les enfants jusqu&rsquo;\u00e0 13 ans. Les <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement-frais-vaccination\">frais de vaccination<\/a> contre la grippe sont \u00e9galement nuls pour les patients de plus de 65 ans et les patients atteints de certaines affections.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Quel est le r\u00f4le de la mutuelle sant\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n<p><strong>La prise en charge de votre compl\u00e9mentaire sant\u00e9 est \u00e9galement fonction de la base de remboursement<\/strong> et compl\u00e8te le taux de remboursement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Les prestations pr\u00e9sent\u00e9es dans les grilles sont exprim\u00e9es en taux de remboursement S\u00e9curit\u00e9 sociale incluse ou non et c&rsquo;est l\u00e0 un des points essentiels pour comprendre l&rsquo;\u00e9tendue des prestations propos\u00e9es.<br><br><strong>Votre compl\u00e9mentaire sant\u00e9 peut \u00e9galement intervenir sur des prestations non rembours\u00e9es par l&rsquo;assurance maladie :<\/strong> implants, chambre particuli\u00e8re, autom\u00e9dication&#8230; La prise en charge sur ces postes est d&rsquo;ailleurs g\u00e9n\u00e9ralement exprim\u00e9e de fa\u00e7on forfaitaire et s&rsquo;accompagne souvent de plafonds annuels (\u00e9volutifs ou non tous les ans) ou de limites temporelles.<br><br><strong>Il est possible que votre compl\u00e9mentaire sant\u00e9 vous impose des d\u00e9lais de carence sur certaines prestations en l&rsquo;absence de couverture ant\u00e9rieure \u00e9quivalente<\/strong>. De m\u00eame certaines compl\u00e9mentaires peuvent limiter leurs prestations les premiers mois ou les premi\u00e8res ann\u00e9es sur des formules haut de gamme sans pour autant limiter votre cotisation&#8230; Prenez-y garde. Nous travaillons avec plus de 30 acteurs partenaires (<a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/cgrm\">CGRM<\/a>, <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/gras-savoye\">Gras Savoye<\/a>, <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/coverity\">Coverity<\/a>, <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/apgis\">Apgis<\/a>, etc).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-rm-advertizing-block fix-in-sidebar advertising-block-sidebar-item\">\n    <div class=\"image-container flex justify-center align-items-center\">\n        <img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/guide.reassurez-moi.fr\/guide\/wp-content\/uploads\/2025\/06\/team_opti_short.png\"\n             alt=\"reassurez-moi illustration\"\n             class=\"wp-block-rm-advertizing-image\"\n             loading=\"lazy\"\n        \/>\n    <\/div>\n    <div class=\"rm-advertblock-container flex flex-column justify-center align-items-start\">\n        <p class=\"wp-block-rm-advertizing-text\">\n            Changez de mutuelle\n        <\/p>\n        <p class=\"wp-block-rm-advertizing-sub-text\">\n            \u00e9conomisez jusqu\u2019\u00e0 476 \u20ac\/an\n        <\/p>\n        <a\n            href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/comparateur-mutuelle-sante\"\n            class=\"wp-block-rm-advertizing-button\"\n        >\n            <span class=\"wp-block-rm-advertizing-button-text\">\n                Comparateur\n            <\/span>\n            <span class=\"wp-block-rm-advertizing-button-sub-text\">\n                mutuelle sant\u00e9\n            <\/span>\n        <\/a>\n    <\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Quelles sont les diff\u00e9rentes mutuelles sant\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n<p><strong>Deux grands types de contrats existent sur le march\u00e9 : les compl\u00e9mentaires qui proposent des formules compactes et les contrats modulables<\/strong>. Les 1\u00e8res proposent un package de prestations d\u00e9finies sans renforts possibles sur certains postes plus sensibles (dentaire ou optique). Si vous souhaitez de gros remboursements en optique,&nbsp;vous devrez opter pour une formule plut\u00f4t haut de gamme m\u00eame si le reste des prestations ne vous int\u00e9ressent pas. Ces contrats peuvent tout de m\u00eame proposer des formules cibl\u00e9es : jeunes, familles ou encore seniors (par exemple avec une <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/mutuelle-ehpad\">mutuelle EHPAD<\/a>). Le prix des mutuelles peut aussi varier selon la ville de r\u00e9sidence de l&rsquo;assur\u00e9 ou encore sa profession (<a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/mutuelle-architecte\">mutuelle architecte<\/a>, mutuelle tns, mutuelle pour profession lib\u00e9rale etc). <br><br><strong>Les 2ndes proposent des niveaux de prestations par postes de remboursement (optique &#8211; dentaire, <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/had\">hospitalisation \u00e0 domicile<\/a>) :<\/strong> il vous est possible d&rsquo;associer des remboursements peu \u00e9lev\u00e9s sur les soins courants et tr\u00e8s importants sur le dentaire et donc de construire une prise en charge plus personnalis\u00e9e par rapport \u00e0 vos habitudes de consommation&#8230; La tarification se fait en fonction des modules associ\u00e9s et est parfois plus \u00e9lev\u00e9e que pour une formule compacte puisque vos intentions de consommation transparaissent.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-mars-information icon-info\"><i class=\"icon\"><\/i><p>Autre exemple avec la <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/mutuelle-maternite\">mutuelle maternit\u00e9<\/a>, qui permet de prendre en charge les frais de grossesse qui ne sont pas rembours\u00e9s par la S\u00e9curit\u00e9 Sociale ! <\/p><\/div>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Comment fonctionne les remboursement avec votre mutuelle sant\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n<p><strong>Une couronne vous sera factur\u00e9e 600 \u20ac chez un <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement\/dentiste\">dentiste<\/a>.&nbsp;<\/strong>La base de remboursement SS est de 107,50 \u20ac et le taux de remboursement de 70 %. La S\u00e9curit\u00e9 sociale vous remboursera ainsi 75,25 \u20ac pour 600 \u20ac d\u00e9bours\u00e9s (reste \u00e0 charge 524,75 \u20ac).<br><br><strong>Si votre compl\u00e9mentaire prend en charge les couronnes \u00e0 hauteur de 200 % de la base de remboursement (SS incluse)<\/strong>, son remboursement effectif sera de 130 % de la base de remboursement (200 % &#8211; 70 % = 130 %) soit de 139,75 \u20ac (130 % de 107,50 \u20ac). Votre remboursement total sera de 214,95 \u20ac pour 600 \u20ac d\u00e9bours\u00e9s (reste \u00e0 charge 385,05 \u20ac).<br><br><strong>Si votre compl\u00e9mentaire prend en charge les couronnes \u00e0 hauteur de 200 % de la base de remboursement (SS non in\u00adcluse)<\/strong>, son remboursement effectif sera de 200 % de la base de remboursement soit de 215 \u20ac (200 % de 107,50 \u20ac). Votre remboursement total sera de 290,25 \u20ac pour 600 \u20ac d\u00e9bours\u00e9s (reste \u00e0 charge : 309,75 \u20ac).<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Les remboursements peuvent \u00e9galement \u00eatre exprim\u00e9s de fa\u00e7on forfaitaire.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p><strong>Exemple<\/strong> : 300 \u20ac\/an sur les couronnes. Les 300 \u20ac s&rsquo;ajoutent \u00e0 la prise en charge de la S\u00e9curit\u00e9 sociale soit un remboursement total de 375,25 \u20ac.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">La mutuelle sant\u00e9 est-elle obligatoire ?<\/h2>\n\n\n\n<p><strong>La couverture maladie universelle de base est une protection maladie obligatoire destin\u00e9e aux personnes r\u00e9sidant en France <\/strong>et non couvertes par un autre r\u00e9gime obligatoire d&rsquo;assurance maladie. Pour en b\u00e9n\u00e9ficier, il faut \u00eatre en situation r\u00e9guli\u00e8re et r\u00e9sider en France de&nbsp;fa\u00e7on stable depuis au moins 3 mois. Elle n&rsquo;est pas attribu\u00e9e sous conditions de ressources mais une cotisation peut \u00eatre demand\u00e9e si les revenus du foyer d\u00e9passent un plafond pr\u00e9d\u00e9fini.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Cependant, la couverture maladie universelle compl\u00e9mentaire est une protection&nbsp;compl\u00e9mentaire gratuite et renouvelable.<\/strong> Vos soins sont pris en charge \u00e0 100 % en tiers payant et les professionnels de sant\u00e9 ont l&rsquo;obligation de respecter les tarifs reconnus par la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Le forfait hospitalier, c&rsquo;est \u00e0 dire la somme due par les personnes hospitalis\u00e9es pour leurs frais d&rsquo;h\u00e9bergement, est pris en charge par la CMU compl\u00e9mentaire sans limitation de dur\u00e9e. Les franchises ne sont pas demand\u00e9es aux b\u00e9n\u00e9ficiaires de la CMU compl\u00e9mentaire.<br><br><strong>La CSS est accord\u00e9e pour un an sous conditions de ressources selon les plafonds suivants au 1er avril 2024 :<\/strong> 10 166 \u20ac \/ an pour une personne seule, 15 249 \u20ac \/ an pour 2 personnes, 18 298 \u20ac pour 3 personnes, 21 348 \u20ac pour 4 personnes et 4 066 \u20ac par personne suppl\u00e9mentaire au-del\u00e0 de 4.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00c0 quoi sert la mutuelle sant\u00e9 ? L&rsquo;assurance maladie d\u00e9finit un tarif de base pour chaque prestation de sant\u00e9. Ce tarif est appel\u00e9 \u00ab\u00a0base de remboursement\u00a0\u00bb (par exemple 23 \u20ac pour une consultation chez un g\u00e9n\u00e9raliste conventionn\u00e9). 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