{"id":30228,"date":"2018-04-10T16:25:45","date_gmt":"2018-04-10T15:25:45","guid":{"rendered":"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/?page_id=30228"},"modified":"2026-02-02T16:19:37","modified_gmt":"2026-02-02T15:19:37","slug":"exclusions-garanties","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/guide-preprod.top-secret-rm.com\/guide\/mutuelle-sante\/exclusions-garanties","title":{"rendered":"Mutuelle sant\u00e9 &#8211; Exclusions garanties"},"content":{"rendered":"\n<h1 class=\"wp-block-heading\"><span data-sheets-value=\"{\"1\":2,\"2\":\"Les exclusions de garantie de la mutuelle sant\u00e9\"}\" data-sheets-userformat=\"{\"2\":515,\"3\":[null,0],\"4\":{\"1\":2,\"2\":65535},\"12\":0}\">Quelles sont les exclusions de garantie de la mutuelle sant\u00e9<\/span> ?<\/h1>\n\n\n\n<p><strong>Une mutuelle sant\u00e9 prend rarement en charge la totalit\u00e9 des frais de sant\u00e9. On parle alors d\u2019exclusion de garantie. Il est cependant possible de revenir sur une exclusion de garantie en effectuant un rachat d\u2019exclusion, mais cette mesure n\u00e9cessite une surprime dont le b\u00e9n\u00e9ficiaire doit s\u2019acquitter. R\u00e9assurez-moi vous offre un tour d\u2019horizon de cette notion peu abord\u00e9e pour vous aider \u00e0 tirer le meilleur parti de votre compl\u00e9mentaire sant\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Que couvre une mutuelle sant\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n<p><strong>La mutuelle sant\u00e9 prend en charge les frais, ainsi que certaines prestations <\/strong>(<a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement\/implant-dentaire\">implants<\/a>, autom\u00e9dication, chambre particuli\u00e8re en cas d\u2019hospitalisation, etc.), <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/medicaments-non-rembourses-securite-sociale\">non rembours\u00e9s par l\u2019Assurance maladie<\/a>. Elle \u00e9vite \u00e0 son b\u00e9n\u00e9ficiaire d\u2019avoir \u00e0 s\u2019acquitter, par exemple, d\u2019un exc\u00e9dent de frais dans le cas d\u2019\u00e9ventuels d\u00e9passements d\u2019honoraires ou de la portion non rembours\u00e9e lorsque le plafond de remboursement de l\u2019Assurance maladie est atteint.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Les garanties de base d\u2019une mutuelle sant\u00e9<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Il existe quantit\u00e9 de garanties pouvant \u00eatre incluses dans un contrat de compl\u00e9mentaire sant\u00e9. <\/strong>Celles-ci d\u00e9pendent du profil du b\u00e9n\u00e9ficiaire, de ses besoins, et de l\u2019ad\u00e9quation des clauses du contrat aux-dits besoins. Cependant, les contrats de mutuelle sant\u00e9 s\u2019articulent g\u00e9n\u00e9ralement autour d\u2019un trame commune de prestations.<br><br><strong>La mutuelle, le remboursement compl\u00e9mentaire : <\/strong>comme mentionn\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le r\u00f4le premier de la mutuelle sant\u00e9 est de couvrir la portion des frais de sant\u00e9 dont l\u2019Assurance maladie ne s\u2019acquitte pas. \u00c0 titre d&rsquo;information, l\u2019Assurance maladie couvre en moyenne 78 % des frais m\u00e9dicaux pris en charge (en lien avec la maladie, les accidents ou la maternit\u00e9).<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Quelles prestations sont prises en charge par la mutuelle ?<\/strong> Parmi les prestations prises en charge par toutes les mutuelles sant\u00e9, on trouve g\u00e9n\u00e9ralement :<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>les consultations de m\u00e9decine (g\u00e9n\u00e9raliste ou sp\u00e9cialis\u00e9e), <\/li>\n\n\n\n<li>les frais d\u2019hospitalisation (dans un cas de <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement\/ballon-gastrique\">chirurgie gastrique<\/a> par exemple),<\/li>\n\n\n\n<li>les <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement-analyses-examens\">analyses et examens m\u00e9dicaux<\/a>,<\/li>\n\n\n\n<li>les prestations d\u2019auxiliaires de sant\u00e9 (infirmier, aide-soignant, kin\u00e9sith\u00e9rapie, orthop\u00e9die\u2026), <\/li>\n\n\n\n<li>les m\u00e9dicaments indispensables, <\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/remboursement\/lunettes\">l\u2019optique<\/a>, <\/li>\n\n\n\n<li>les soins dentaires.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>\u00c0 chacun sa mutuelle sant\u00e9 : une mutuelle sant\u00e9 de qualit\u00e9 est une mutuelle sant\u00e9 qui couvre avant tout les besoins de son b\u00e9n\u00e9ficiaire.<\/strong> Afin d\u2019en maximiser l\u2019efficacit\u00e9, il est imp\u00e9ratif pour ce dernier de choisir la bonne offre puis d\u2019en n\u00e9gocier les garanties, clauses et conditions avec son assureur en amont de la signature du contrat.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-mars-information icon-check without-background\"><i class=\"icon\"><\/i><p>Les remboursements de votre contrat ne vous semblent pas clairs ? Pas d&rsquo;inqui\u00e9tude, nous vous aidons \u00e0 <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/comprendre-tableau-garanties\">comprendre votre tableau de garanties de mutuelle sant\u00e9<\/a>.<\/p><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>La mutuelle sant\u00e9 collective d\u2019entreprise<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Lors d\u2019une embauche, il est obligatoire pour l\u2019entreprise de proposer \u00e0 son nouveau salari\u00e9 de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/mutuelle-entreprise\">compl\u00e9mentaire sant\u00e9 collective<\/a><\/strong>, ou compl\u00e9mentaire sant\u00e9 de groupe. L\u2019entreprise s\u2019engage \u00e0 s\u2019acquitter \u00e0 hauteur de 50% de la cotisation, le reste demeurant \u00e0 la charge du b\u00e9n\u00e9ficiaire. La mutuelle sant\u00e9 d\u2019entreprise fonctionne de fa\u00e7on similaire \u00e0 une mutuelle sant\u00e9 classique.<br><br><strong>N\u00e9anmoins, le salari\u00e9 est libre d\u2019accepter ou de refuser la proposition.<\/strong> La compl\u00e9mentaire sant\u00e9 \u00e9tant obligatoire, il devra alors contracter lui-m\u00eame sa propre mutuelle.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-mars-information icon-info without-background\"><i class=\"icon\"><\/i><p>Dans le cas d\u2019une rupture de contrat (sauf d\u00e9mission ou licenciement pour faute grave), l\u2019ex-salari\u00e9 peut continuer de b\u00e9n\u00e9ficier des garanties frais de sant\u00e9 du contrat de compl\u00e9mentaire sant\u00e9 collective (lorsque ceux-ci sont pris en charge par l\u2019assurance ch\u00f4mage) gr\u00e2ce \u00e0 la <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/portabilite\">portabilit\u00e9 de la mutuelle sant\u00e9<\/a>.<\/p><\/div>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les exclusions d\u2019une mutuelle sant\u00e9<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>D\u00e9finition des exclusions de garantie<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>On parle d\u2019exclusion lorsqu\u2019une prestation re\u00e7ue par le b\u00e9n\u00e9ficiaire n\u2019est pas prise en charge par sa compl\u00e9mentaire.<\/strong> Dans ce cas, ce dernier ne percevra pas de remboursement. Les cas d\u2019exclusion de garantie diff\u00e8rent d\u2019un contrat \u00e0 l\u2019autre. Pour cette raison, un chapitre relatif \u00e0 ces derni\u00e8res doit y \u00eatre inclus afin de d\u00e9limiter de fa\u00e7on pr\u00e9cise et explicite le champ d\u2019action de la compl\u00e9mentaire.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Les exclusions g\u00e9n\u00e9rales<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Il existe deux grandes familles de motifs pouvant motiver l\u2019exclusion de garantie d\u2019une mutuelle sant\u00e9 :<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>une absence de prise en charge de la prestation : comme mentionn\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le champ d\u2019action et d\u2019inaction de la compl\u00e9mentaire doit \u00eatre mentionn\u00e9 explicitement dans le contrat ;<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>un comportement fautif du b\u00e9n\u00e9ficiaire : dans le cas o\u00f9 le b\u00e9n\u00e9ficiaire contracte des frais de sant\u00e9 apr\u00e8s s\u2019\u00eatre mis en danger et qu\u2019ainsi, ses actes ou leurs cons\u00e9quences sont la cause directe de ses blessures, l\u2019assureur est libre de le rembourser ou non. Les cas de comportements fautifs les plus courants sont les tentatives de suicide, les faits de violence (sauf l\u00e9gitime d\u00e9fense), les blessures survenues suite \u00e0 la consommation d\u2019alcool ou de substances illicites ou \u00e0 la pratique d\u2019un sport extr\u00eame.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Les exclusions d\u2019\u00e9tablissement<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Dans le cas de soins sp\u00e9cifiques tels que les thalassoth\u00e9rapies, <\/strong>les assureurs ont la libert\u00e9 de rembourser ou non les soins prodigu\u00e9s par certains \u00e9tablissements. Les cliniques et maisons de retraite peuvent \u00e9galement \u00eatre concern\u00e9es. Il est donc conseill\u00e9 au b\u00e9n\u00e9ficiaire de s\u2019assurer de la non-exclusion d\u2019un \u00e9tablissement avant admission.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Les exclusions de soins particuliers<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Il arrive que certains soins ne soient pas pris en charge par l\u2019assureur.<\/strong> La chirurgie esth\u00e9tique, consid\u00e9r\u00e9e comme soin de confort, les s\u00e9jours en maison de repos, les <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/soin-palliatif\">soins palliatifs<\/a>, certaines hospitalisations ou encore certaines <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/cure-desintoxication\">cures de d\u00e9sintoxication<\/a> sont g\u00e9n\u00e9ralement exemptes de remboursement.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Comparer les mutuelles sant\u00e9s<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Le rachat d\u2019exclusions<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Il est fortement conseill\u00e9 de s\u2019assurer de la non-exclusion d\u2019une prestation en amont de la signature du contrat<\/strong>. Il est cependant possible de revenir sur une exclusion de garantie en effectuant un rachat d\u2019exclusion, mais cette mesure n\u00e9cessite une surprime dont le b\u00e9n\u00e9ficiaire doit s\u2019acquitter.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Le d\u00e9lai de carence<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Le <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/delai-carence\">d\u00e9lai de carence de la mutuelle sant\u00e9<\/a> est une p\u00e9riode durant laquelle le b\u00e9n\u00e9ficiaire n\u2019est pas pris en charge par sa mutuelle. <\/strong>Mise en place pour limiter les abus, cette mesure pr\u00e9voit, dans son application la plus courante, une p\u00e9riode de trois jours pour les arr\u00eats maladie durant lesquels aucune indemnisation n\u2019est assur\u00e9e. Ainsi, les salari\u00e9s arr\u00eat\u00e9s ne peuvent \u00eatre indemnis\u00e9s par leur compl\u00e9mentaire sant\u00e9 qu\u2019\u00e0 partir du 4\u00e8me jour d\u2019arr\u00eat. Certaines exceptions existent, dans le cas par exemple d\u2019une affection de longue dur\u00e9e (ALD).<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Peut-on se faire exclure de sa mutuelle ?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>En cas d\u2019interruption de prestation par une mutuelle aupr\u00e8s d\u2019un b\u00e9n\u00e9ficiaire, on ne parle pas d&rsquo;exclusion, mais de r\u00e9siliation ou de radiation. <\/strong>Ces termes se rejoignent dans leur finalit\u00e9 : l\u2019interruption de toute prestation de l\u2019assureur envers l\u2019assur\u00e9. Une radiation intervient dans le cas o\u00f9 les garanties stipul\u00e9es dans le contrat ne sont plus adapt\u00e9es aux besoins du b\u00e9n\u00e9ficiaire, dans le cas, par exemple, d\u2019un changement de situation (familial, professionnel, matrimonial, etc.).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-mars-information icon-warning without-background\"><i class=\"icon\"><\/i><p>Si <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/assureur-resilie-contrat\">l&rsquo;assureur sant\u00e9 r\u00e9silie votre contrat<\/a>, n\u2019oubliez pas de r\u00e9cup\u00e9rer votre certificat de radiation aupr\u00e8s de votre ancien assureur, qui facilitera grandement vos d\u00e9marches pour la signature d\u2019un nouveau contrat de compl\u00e9mentaire sant\u00e9.<\/p><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Le comparateur : votre alli\u00e9 contre les exclusions !<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Vous r\u00e9alisez que votre contrat de compl\u00e9mentaire sant\u00e9 exclut les garanties, soins ou \u00e9tablissements dont vous avez besoin ?<\/strong> Y rem\u00e9dier par des rachats d\u2019exclusion s&rsquo;av\u00e9rerait trop on\u00e9reux ? Il semble judicieux d\u2019\u00e9tudier un changement de mutuelle sant\u00e9. Notre comparateur vous aidera \u00e0 trouver l\u2019offre qui correspond \u00e0 vos besoins tout en limitant vos frais.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p>Sachez que depuis 2005, la <a href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/guide\/mutuelle-sante\/loi-chatel\">loi Chatel sur l&rsquo;assurance sant\u00e9<\/a> impose aux assureurs de notifier ses b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019\u00e9ch\u00e9ance de leur contrat, moment propice pour r\u00e9silier.<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:20px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n\n<div class=\"wp-block-rm-advertizing-block fix-in-sidebar advertising-block-sidebar-item\">\n    <div class=\"image-container flex justify-center align-items-center\">\n        <img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/guide.reassurez-moi.fr\/guide\/wp-content\/uploads\/2025\/06\/team_opti_short.png\"\n             alt=\"reassurez-moi illustration\"\n             class=\"wp-block-rm-advertizing-image\"\n             loading=\"lazy\"\n        \/>\n    <\/div>\n    <div class=\"rm-advertblock-container flex flex-column justify-center align-items-start\">\n        <p class=\"wp-block-rm-advertizing-text\">\n            \u00c9conomisez jusqu\u2019\u00e0 476 \u20ac \/ an\n        <\/p>\n        <p class=\"wp-block-rm-advertizing-sub-text\">\n            en changeant de mutuelle sant\u00e9\n        <\/p>\n        <a\n            href=\"https:\/\/reassurez-moi.fr\/devis-mutuelle-sante\"\n            class=\"wp-block-rm-advertizing-button\"\n        >\n            <span class=\"wp-block-rm-advertizing-button-text\">\n                Obtenir un devis\n            <\/span>\n            <span class=\"wp-block-rm-advertizing-button-sub-text\">\n                gratuit\n            <\/span>\n        <\/a>\n    <\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Quelles sont les exclusions de garantie de la mutuelle sant\u00e9 ? 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